Autres événements durant cette période (nationaux, internationaux, intimes à la  famille etc. ex. :chutes, accidents, blessures, décès, déménagement, séparation de la mère        et/ou du père ou d’un autre membre de la famille ou proche de la famille) :

Date ou période et circonstances où les parents ont appris la nature du sexe :

Votre numéro de fratrie :    1   2   3   4   5   6   7   8   9 …   (ex. 1= aîné etc.)

   Indiquer le nombre d’enfants en tout   :   1  2  3  4  5  6  7  9  ...

   (tenir compte en les barrant, des fausses couches, avortements spontanés, IVG, morts-nés)

Tous les prénoms des frères et soeurs dans l’ordre, avec entre parenthèses le  N° de         fratrie et si possible tous leurs seconds prénoms : (si décédé indiquer âge, date et cause au décès) 

    et les nombres d'années d'écart entre chacun :

Rapports avec les frères et soeurs :

Date d’autonomisation  : âge en ans et mois où vous avez réuni les deux conditions suivantes  (une des deux pouvant apparaître avant l’autre) :

                                     1° Avoir quitté le domicile des parents

                                      2° Ne plus avoir dépendu financièrement des parents

donc     à                       ans                 mois     Date :  le  ______/____________________/19____

circonstances de cette autonomisation : (mariage, couple, départ brusque, décès, etc.) :

 et événements particuliers qui se sont produits durant cette période :

Ce dont vous avez le plus manqué :

Ce que vous avez eu en profusion (en positif / en négatif) :

Ce qui vous passionne. que vous aimez le plus :

Ce que vous détestez le plus :

Le plus gros choc négatif de votre vie :  date :   /     /     âge :  ans    mois

(décrire:)

Le plus gros échec de votre vie :   date :   /     /     âge :  ans    mois

Peurs, frayeurs aiguës, chroniques (dater si possible) :

La ou les plus grande(s)  réussite(s) de votre vie :   

Très fortes contrariétés avec colère et chagrin (3 émotions en même temps, ex gifle) :

Remords, regrets :

Lourds secrets (jamais dis à personne) :

Evénements traumatisants  ou ce dont vous souffriez le plus étant enfant, adolescent :

1)   date :       /     /        à  l’ âge de  :     ans      mois

(décrire:)

2)  date :       /     /        à  l’ âge de  :     ans      mois

(décrire:)

3)  date :       /     /        à  l’ âge de  :     ans      mois

(décrire:)

4)  date :       /     /        à  l’ âge de  :     ans      mois

(décrire:)

5)  date :       /     /        à  l’ âge de  :     ans      mois

(décrire:)

(ajouter d’autres événements si c’est le cas : )

RELATIONS AVEC LES PARENTS :

1. Père : prénom princip. :       date de nais. :      /     /19    N° Fratrie__

(Si décédé, date, âge et cause)

autres prénoms du père :

Ce qu’il interdisait formellement :

Ce qu’il encourageait particulièrement :

10 adjectifs qualifiant votre père :

     2.    Mère : prénom princ.       date de nais. :      /     /19    N° Fratrie__

 (si décédée, âge, date et cause)

             autres prénoms de la mère :

Ce qu’elle vous interdisait formellement :

Ce qu’elle encourageait particulièrement :

10 adjectifs qualifiant votre mère :

3.   Votre comte de fée ou roman préféré à 8 ans

4.      A qui vous identifiez-vous maintenant ?

5.      Quel est votre roman préféré :

6.      A qui vous identifiiez-vous enfant  :

7.      A qui vous identifiiez-vous adolescent :

8.      A qui vous identifiiez-vous à 20 ans :

9.      Décrivez-vous en 10 adjectifs :

Projets en tout genre (avec envie de réaliser dans un avenir proche ou lointain) :

                                   _____________________________________________________

COMPLEMENTS A REMPLIR

EN CAS DE MALADIE GRAVE et/ou INVALIDANTE

OU POUR UNE PROBLEMATIQUE DE POIDS,

OU POUR TOUTE DEPENDANCE

(alcool, drogue, tabac et.)

(utilisez une page distincte par maladie ou problème physique et/ou mental)

Description médicale de la maladie (pour le poids seulement écrire les endroits touchés):

Description familière de la maladie : (pour le poids ne rien écrire, sauf s’il s’agit de lymphome,

 de cellulite ou toute autre appellation reprise en médecine)

Date (au moins : mois + année) de son apparition (symptômes visibles ou souffrants)

(= incubation) :          

Décrire le / les événements importants souffrants vécus un peu avant (période de 1 à 6 mois)

Date (au moins : mois + année) réelle approximative supposée (cachée) de son apparition  :

Décrire le / les événements importants vécus un peu avant (période de 1 à 6 mois)

Date estimée par le médecin de son apparition  :  le ou à la période de / du

ou établie à l'aide du tableau ci joint : le ou à la période de / du

Maladies                             Incubation  (en mois, environ)

_______                              __________________

alvéoles des poumons (cancer)               7

     "          (taches repérées via radio)   1 à 2

bronches (cancer)                                   18

estomac (endo) (cancer)                       5 à 8

ganglions (cancer)                                   2              

intestin (gros)                                        4 à 6

larynx  (cancer)                                     2 à 4

oesophage (endo) (cancer)                    5 à 7

os (cancer)                                             6 à 12 (radio)

ovaire (cancer)                                       5 à 7

pancréas (cancer)                                   1 à 6

peau : mélanome malin                          2 à 4 semaines

prostate (cancer)                                     6 à 8

rectum (cancer)                                      1 à 5

rein (cancer)                                           1 à 2

sein (cancer)                                           2 à 3   (perception d'une tumeur de7 mm)

testicule  (cancer)                                   1 à 2

utérus (corps) (cancer)                           5 à 7

vessie (cancer)                                       4 à 12

N.B. Temps d'incubation = temps du développement des tumeurs, de la maladie

     jusqu'au moment où elle(s) est/sont identifiable(s) par le médecin

     où, par exemple,  par une autre personne (la maman etc.)  attentive à la santé de son enfant etc..

    Pour l'identification de la date, retrancher donc le nombre de mois en mettant une fourchette qui tient compte de la moyenne reprise ci-dessus :

exemple, pour des taches repérées sur les poumons, le temps d'incubation

va de 1 à 2 mois, donc si vous vous en êtes aperçu par exemple le   

10 juin 1988, indiquer comme date d'apparition supposée :

entre le 10 avril le 10 mai 1988

     Endo = endodermique

Evénements importants vécus un peu avant (période de 1 à 6 mois)

(nationaux, internationaux, intimes à la  famille etc. ex. :chutes, accidents, blessures, décès, déménagement, séparation de la mère et/ou du père ou d’un autre membre de la famille ou proche de la famille) :

Causes selon vous de l'apparition de cette maladie :

Liste et description des traitements médicaux qui ont déjà été entrepris :

Liste et description des autres thérapies entreprises :

Quelles sont lés conséquences de la guérison de cette maladie, que va-t-il se passer

pour vous après ?

Quels sont les changements heureux ou malheureux qui pourraient

venir alors ?

Que redoutez-vous qu’il se passe après avoir guéri ? :

Quels sont vos projets, ce que vous avez envie de faire si vous guérissez ? :

Qu’est-ce que cela vous permettra de faire si vous guérissez ? :

Qu’est-ce qui a changé dans votre famille depuis que vous êtes malade, souffrant ? :

Quelles sont les personnes qui ont changé de comportement (en positif et/ou en négatif) ? :

Quelles sont les choses, les situations qui ont changé dans votre vie depuis votre maladie ?

en positif :

en négatif :

Déontologie

Nous ne nous occupons pas de médecine, . Nous ne faisons que de l'accompagnement psychologique. C'est la règle à laquelle nous devons nous tenir. Nous n'interférons pas avec la médecine et ses traitements et ne donnons aucun conseil dans ce domaine.

Nous ne nous occupons que des conflits psychologiques des gens pour améliorer leur état psychologique -- leur mieux-être général. Les compléments alimentaires sont autorisés aussi longtemps qu'ils ne prétendent pas être des médicaments et traiter des "maladies".  Même chose    pour l'accompagnement psychologique. Nous nous occupons des conflits liés aux mal-à-dire. Nous ne traitons pas de "maladies" et si, d'aventure, les "maladies" disparaissent avec le conflit, comme cela arrive si souvent, nous en remercions le ciel.

C'est là notre règle.

En savoir plus sur notre déontologie

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S’engager dans une psychothérapie implique :

–  de respecter et d’honorer les rendez-vous pris

–  en cas d’empêchement, de prévenir immédiatement ou le plus rapidement possible.

    Si l’annulation se fait dans les 24 heures avant le rendez-vous, la séance sera due,                                           

    sauf cas de force majeure, à prouver.

    Ne constituent certainement pas une force majeure :

–  se tromper dans la date du rendez-vous

–  se tromper dans l’heure du rendez-vous

–  oublier le rendez-vous

–  ne pas trouver son chemin,

    car il s’agit là d’actes manqués qui témoignent d’une résistance inconsciente au travail thérapeutique. En psychothérapie, le travail se fait au niveau du conscient et de l’inconscient, les deux doivent être assumés en toute responsabilité par le patient, puisque cela lui appartient.

    Le fait de régler une séance qui n’a pas pu se faire est thérapeutique. Il s’agit d’une responsabilisation bénéfique pour la prise de conscience de la résistance à la guérison. Cela permet d’agir en conséquence à l’avenir, donc de solutionner ce conflit.

    En cas de force majeure, il convient de prévenir le thérapeute dans les plus brefs délais.                                        

     Il s’agit d’une question de respect du thérapeute. Si ceci n’est pas respecté, la séance sera due.

–  de payer le prix annoncé au départ pour la séance.

N.B. :   –  Toute négligence dans la rapidité de l’annulation du rendez-vous entraîne                                  

                 l’obligation de régler la séance.

             –  Toute annulation non valablement motivée entraîne l’obligation de régler la séance.