Questionnaire strictement confidentiel à renvoyer par la poste à B. Labrique.

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© Baudouin Labrique

 

 

Ce questionnaire peut aussi être utilisé comme outil

auto-thérapeutique : l’écriture est thérapeutique ;

le simple fait d’y répondre fera apparaître des liens,

des compréhensions spontanées car tout revient alors à la mémoire.

 

 

Il est autothérapeutique dans la mesure où, sur base de témoignages reçus en ce sens, lorsqu'on
le rempli pour soi, librement, on arrive alors à faire des compréhensions majeures dans sa vie, par le
simple fait de rassembler par écrit sous cette forme, tout ce qui a fait notre vie jusque là.
De ces prises de conscience, peuvent déjà découler des débuts de guérison voire plus.
Il était au départ destiné à mes futurs patients mais je suis heureux

qu'il soit devenu en soi, un outil d'autolibération.
 

Témoignage reçu : "J'ai exploré et rempli votre questionnaire et de temps en temps je le relis

et je crois que ça rend les choses plus claires comme une maison qu'on range et nettoie petit à petit. "

 

Ce document est couvert pas le droit d’auteur © Baudouin Labrique

Les copies sont autorisées à conditions de ne pas être monnayées et de

faire apparaître la mention © Baudouin Labrique

 

 

Date prévue pour l'entretien :          /                       / 200_     à       H        

 

NOM :                                                      PRENOM  principal : ________________________

 

prénom donné par : Maman et/ou Papa ou par  _____________________                        

porté aussi par        personne(s) ; indiquer pour chacune  aussi le nom et le degré de parenté + N° Fratrie

(= ordre de naissance par rapport aux frères et sœurs en tenant compte des fausses couches, avortements, mort-nés etc.) :

 

 

 

Autres prénoms :

porté aussi par        personne(s) ; indiquer pour chacune  aussi le nom et le degré de parenté + N° Fratrie

(= ordre de naissance par rapport aux frères et sœurs en tenant compte des fausses couches, avortements, mort-nés etc.) :

 

 

Marraine : prénom et place dans la famille ;  indiquer pour chacune  aussi le nom et le degré de parenté + N° Fratrie

(= ordre de naissance par rapport aux frères et sœurs en tenant compte des fausses couches, avortements, mort-nés etc.) :

 

Porté aussi par        personne(s) 

 

 

 

 

Parrain : prénom et place dans la famille ;  indiquer pour chacune  aussi le nom et le degré de parenté + N° Fratrie

(= ordre de naissance par rapport aux frères et sœurs en tenant compte des fausses couches, avortements, mort-nés etc.) :

 

Porté aussi par        personne(s) 

 

 

 

Droitier / gaucher.     Profession(s) (indiquer toutes celles exercées jusqu’ici dans l’ordre chronologique)                                        

  

Personnes de la famille (ascendants & descendants) exerçant la (les) même(s)  profession(s)

  

But / Objectif de la séance  :

 

Adresse :  N°           Boîte N° _____   de la /du __________________________ ____________________        

                   Localité :                                            N° Postal :                    Tél.  : 0_____/_______________ 

                    @ mail :                               @                                                 Fax : 0_____/_______________

                                                                                                                                 GSM : 04_____/_______

 

 

Date de naissance :             /                          / 19          à         H           Lieu : ___________________

Date de conception (théorique= neuf mois avant) :             /                               /19________

Evénements à la conception et un peu avant, dans le vécu des parents :

          Désiré par Papa ÿ   / 

         Pas désiré par Papa  ÿ,   idem avec réaction violente du père  ÿ

          Autre réaction du père _____________________________________________ÿ

          Préférence de Papa pour un garçon  ÿ  ou  une fille ÿ

          Désiré par Maman  ÿ     Pas désiré par Maman  ÿ

        Préférence de Maman pour un garçon ÿ,   ou  une fille ÿ,

         Conception hors mariage  ÿ /  Conception suivie du mariage pendant la grossesse  ÿ

         Conception hors mariage suivie du départ du Père  ÿ

         Conception après mariage  ÿ

          Enfant mort-né avant la conception  ÿ    

         Décès d’un membre de la famille ÿ,  

         Enfant venu pour réparer le couple ÿidem avec Père ayant relation parallèle  ÿ

           Mésentente parentale ÿ  Divorce / séparation du couple  ÿ

         

            Autres événements durant cette période (nationaux, internationaux, intimes à la  famille etc.

            ex. :chutes, accidents, blessures, décès, déménagement, séparation de la mère       

            et/ou du père ou d’un autre membre de la famille ou proche de la famille) :

 

 

 

 

 

 

 

Evénements pendant la grossesse vécus par les parents :

          Pensées d’I.V.G. sans passer à l’acte  ÿ,     I.V.G échouée  ÿ

          Empreintes d’avortements antérieurs  ÿ,   Décès du père ÿ,    

        Décès attendu de la GM maternelle  ÿ,    Décès accidentel de la GM maternelle ÿ

          Père quitte mère ÿ,   Licenciement  du père (maman en travaillant pas)  ÿ

         Mésentente parentale ÿ  Divorce / séparation du couple  ÿ

           Autres événements durant cette période (nationaux, internationaux, intimes à la  famille etc.

            ex. :chutes, accidents, blessures, décès, déménagement, séparation de la mère       

            et/ou du père ou d’un autre membre de la famille ou proche de la famille) :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Comment s’est passée la naissance :

siège ÿ,   cordon  ÿ,   césarienne ÿ,  idem avec anesthésie générale  ÿ,   

péridurale  ÿ,   déchirure  ÿ,   forceps ÿventouse ÿjumeau ÿ

décès jumeau (mort-né)  ÿNaissance prématurée ÿcouveuse  ÿ,

jaunisse, à  terme ÿ,     acidose de la maman ÿ,   

arrivé trop vite après enfant précédent ÿ, idem avec préférence sexe opposé ÿ

idem  avec préférence sexe opposé + mésentente parentale ÿ,

        Conditions matérielles : papa absent ÿ,   poids à la naissance =  _______Kg

         ÿ séparation de maman juste après la naissance ( une heure suffit)

         

            Autres événements durant cette période (nationaux, internationaux, intimes à la  famille etc.

            ex. :chutes, accidents, blessures, décès, déménagement, séparation de la mère       

            et/ou du père ou d’un autre membre de la famille ou proche de la famille) :

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

Votre numéro de fratrie :    1   2   3   4   5   6   7   8   9 etc.

   Indiquer le nombre d’enfants en tout   :   1  2  3  4  5  6  7  9  etc.

   (tenir compte en les barrant, des fausses couches, avortements spontanés, IVG, morts-nés)

 

Prénoms principaux des frères et soeurs dans l’ordre, avec entre parenthèses                                                          

le  N°  de fratrie : (si décédé indiquer âge, date et cause au décès)  et indiquer les écarts d’âge entre chacun :

 

 

 

 

Rapports avec les frères et soeurs :

 

 

Date d’autonomisation : âge en ans et mois où vous avez réuni les deux conditions suivantes :

                                   (une des deux pouvant se produire avant l’autre)

                                     1° Avoir quitté le domicile des parents

                                      2° Ne plus avoir dépendu financièrement des parents

 

donc     à                       ans                 mois     Date :  le  ______/____________________/19____

 

 

circonstances de cette autonomisation : (mariage, couple, départ brusque, décès, etc.)

 

 

 

 

Ce qui vous passionne le plus :

 

 

 

Ce que vous détestez le plus :

 

 

 

Le plus gros choc négatif de votre vie :         date :        /               /       âge :          ans        mois

(décrire:)

 

 

Le plus gros échec de votre vie :          date :       /                     /         âge :        ans         mois

(décrire:)

 

 

Peurs, frayeurs aiguës, chroniques (dater si possible) :

 

 

 

La ou les plus grande(s)  réussite(s) de votre vie :   

 

 

 

 

Très fortes contrariétés avec colère et chagrin  :

 

 

 

 

Remords, regrets :

 

 

 

Lourds secrets (jamais dis à personne) :

 

 

 

 

 

 

Evénements traumatisants : (nationaux, internationaux, intimes à la  famille etc.

      ex. :chutes, accidents, blessures, décès, déménagement, séparation de la mère       

              et/ou du père ou d’un autre membre de la famille ou proche de la famille) :

 

 

1)   date :         /                         /             à  l’ âge de  :              ans                 mois

(décrire:)

 

 

 

2)  date :         /                         /             à  l’ âge de  :              ans                 mois

(décrire:)

 

 

 

3) date :         /                         /             à  l’ âge de  :              ans                 mois

(décrire:)

 

 

 

4)  date :         /                         /             à  l’ âge de  :              ans                 mois

(décrire:)

 

 

 

5)  date :         /                         /             à  l’ âge de  :              ans                 mois

(décrire:)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RELATIONS AVEC LES PARENTS :

 

  1. Père : prénom princip. :                             date de naiss. :      /                  /19    N° Fratrie___

(Si décédé, date, âge et cause)

Ce qu’il interdisait formellement :

 

 

 

 

 

 

 

Ce qu’il encourageait particulièrement :

 

 

 

 

 

 

 

10 adjectifs qualifiant votre père :

 

 

 

 

 

 

 

     2.    Mère : prénom princ.                              date de naiss. :      /                  /19    N° Fratrie___

 (si décédée, âge, date et cause)

Ce qu’elle vous interdisait formellement :

 

 

 

 

 

 

Ce qu’elle encourageait particulièrement :

 

 

 

 

 

 

10 adjectifs qualifiant votre mère :

 

 

 

3.   Votre comte de fée ou roman préféré à 8 ans

 

 

 

4.      A qui vous identifiez-vous maintenant ?

 

 

 

 

5.      Quel est votre roman préféré :

 

6.      A qui vous identifiiez-vous enfant  :

 

 

 

7.      A qui vous identifiiez-vous adolescent :

 

 

 

 

8.   A qui vous identifiiez-vous à 20 ans :

 

 

 

8.      Décrivez-vous en 10 adjectifs :

 

 

 

Projets en tout genre (avec envie de réaliser dans un avenir proche ou lointain) :

 

 

 

COMPLEMENTS A REMPLIR

EN CAS DE MALADIE GRAVE et/ou INVALIDANTE

OU POUR UNE PROBLEMATIQUE DE POIDS,

OU POUR TOUTE DEPENDANCE

(alcool, drogue, tabac et.)

(utilisez une page distincte par maladie ou problème physique et/ou mental)

 

 

Description médicale de la maladie (pour le poids seulement écrire les endroits touchés) :

 

 

Description familière de la maladie : (pour le poids ne rien écrire, sauf s’il s’agit de lymphome :                               

de cellulite ou toute autre appellation reprise en médecine)

 

 

Date (au moins : mois + année) de son apparition (symptômes visibles ou souffrants)

(= incubation) :          

Décrire le / les événements importants souffrants vécus un peu avant (période de 1 à 6 mois)

 

 

 

 

 

 

 

Date (au moins : mois + année) réelle approximative supposée (cachée) de son apparition  :

 

Décrire le / les événements importants vécus un peu avant (période de 1 à 6 mois)

 

 

 

 

 

Date estimée par le médecin de son apparition  :  le ou à la période de / du

 

ou établie à l'aide du tableau ci joint : le ou à la période de / du

 

Maladies                             Incubation  (en mois, environ)

_______                              __________________

 

alvéoles des poumons (cancer)               7

     "          (taches repérées via radio)   1 à 2

bronches (cancer)                                   18

estomac (endo) (cancer)                       5 à 8

ganglions (cancer)                                   2              

intestin (gros)                                        4 à 6

larynx  (cancer)                                     2 à 4

oesophage (endo) (cancer)                    5 à 7

os (cancer)                                             6 à 12 (radio)

ovaire (cancer)                                       5 à 7

pancréas (cancer)                                   1 à 6

peau : mélanome malin                          2 à 4 semaines

prostate (cancer)                                     6 à 8

rectum (cancer)                                      1 à 5

rein (cancer)                                           1 à 2

sein (cancer)                                           2 à 3   (perception d'une tumeur de7 mm)

testicule  (cancer)                                   1 à 2

utérus (corps) (cancer)                           5 à 7

vessie (cancer)                                       4 à 12

  Endo = endodermique        

 

N.B. Temps d'incubation = temps du développement des tumeurs, de la maladie

     jusqu'au moment où elle(s) est/sont identifiable(s) par le médecin

     où, par exemple,  par une autre personne (la maman etc.)  attentive à la santé de son enfant etc..

 

Pour l'identification de la date, retrancher donc le nombre de mois en mettant                                           une fourchette qui tient compte de la moyenne reprise ci-dessus :

exemple, pour des taches repérées sur les  poumons, le temps d'incubation va de 1 à 2 mois, donc si vous vous en êtes aperçu par exemple le 10 juin 1988, indiquer comme datte d'apparition supposée : entre le 10 avril le 10 mai 1988

 

    

Evénements importants vécus un peu avant (période de 1 à 6 mois) :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Causes selon vous de l'apparition de cette maladie :

 

 

Liste et description des traitements médicaux qui ont déjà été entrepris :

 

 

 

 

 

Liste et description des autres thérapies entreprises :

 

 

 

 

Quelles sont lés conséquences de la guérison de cette maladie, que va-t-il se passer

pour vous après ?

 

 

 

 

 

Quels sont les changements heureux ou malheureux qui pourraient

venir alors ?

 

 

 

 

 

Que redoutez-vous qu’il se passe après avoir guéri ? :

 

 

 

 

Quels sont vos projets, ce que vous avez envie de faire si vous guérissez ? :

 

 

 

 

Qu’est-ce que cela vous permettra de faire si vous guérissez ? :

 

 

 

 

Qu’est-ce qui a changé dans votre famille depuis que vous êtes malade, souffrant ? :

 

 

 

 

Quelles sont les personnes qui ont changé de comportement (en positif et/ou en négatif) ? :

 

 

 

Quelles sont les choses, les situations qui ont changé dans votre vie depuis votre maladie ?

 

en positif :

 

 

 

 

en négatif :

 

 

 

 

Rappel : (utilisez une page distincte par maladie ou problème physique et/ou mental) 

 

 

S’engager dans une psychothérapie implique :

 

–  de respecter et d’honorer les rendez-vous pris

 

–  en cas d’empêchement, de prévenir immédiatement ou le plus rapidement possible.

    Si l’annulation se fait dans les 24 heures avant le rendez-vous, la séance sera due,                                           

    sauf cas de force majeure, à prouver.

    Ne constituent certainement pas une force majeure :

–  se tromper dans la date du rendez-vous

–  se tromper dans l’heure du rendez-vous

–  oublier le rendez-vous

–  ne pas trouver son chemin,

    car il s’agit là d’actes manqués qui témoignent d’une résistance inconsciente au travail thérapeutique. En psychothérapie, le travail se fait au niveau du conscient et de l’inconscient, les deux doivent être assumés en toute responsabilité par le patient, puisque cela lui appartient.

 

    Le fait de régler une séance qui n’a pas pu se faire est thérapeutique. Il s’agit d’une responsabilisation bénéfique pour la prise de conscience de la résistance à la guérison. Cela permet d’agir en conséquence à l’avenir, donc de solutionner ce conflit.

 

    En cas de force majeure, il convient de prévenir le thérapeute dans les plus brefs délais.                                        

     Il s’agit d’une question de respect du thérapeute. Si ceci n’est pas respecté, la séance sera due.

 

–  de payer le prix annoncé au départ pour la séance.

 

 

N.B. :   –  Toute négligence dans la rapidité de l’annulation du rendez-vous entraîne                                  

                 l’obligation de régler la séance.

             –  Toute annulation non valablement motivée entraîne l’obligation de régler la séance.

 

 

Cas qui entraînent le règlement d’une séance

en cas d’annulation

 

  –  Ne pas se présenter au rendez-vous sans prévenir.

  –  Ne pas se présenter au rendez-vous et prévenir après.

  –  Annuler la séance moins de 48 heures avant sauf cas de force majeure dûment prouvée.

  –  En cas de force majeure dûment prouvée, ne pas prévenir très rapidement de l’annulation.

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

Cas qui entraînent le règlement d’une séance

en cas d’annulation

 

  –  Ne pas se présenter au rendez-vous sans prévenir.

  –  Ne pas se présenter au rendez-vous et prévenir après.

  –  Annuler la séance moins de 48 heures avant sauf cas de force majeure dûment prouvée.

  –  En cas de force majeure dûment prouvée, ne pas prévenir très rapidement de l’annulation.

 

  

Déontologie

 

Nous ne nous occupons pas de médecine, . Nous ne faisons que de l'accompagnement psychologique. C'est la règle à laquelle nous devons nous tenir. Nous n'interférons pas avec la médecine et ses traitements et ne donnons aucun conseil dans ce domaine.

Nous ne nous occupons que des conflits psychologiques des gens pour améliorer leur état psychologique -- leur mieux-être général. Les compléments alimentaires sont autorisés aussi longtemps qu'ils ne prétendent pas être des médicaments et traiter des "maladies".  Même chose    pour l'accompagnement psychologique. Nous nous occupons des conflits liés aux mal-à-dire. Nous ne traitons pas de "maladies" et si, d'aventure, les "maladies" disparaissent avec le conflit, comme cela arrive si souvent,

nous en remercions le ciel.

 

      C'est là notre règle.

 

  (plus de détails sur notre déontologie)

 

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