Psychothérapeute

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 Psychothérapeute  Géobiothérapeute

Boulevard du Nord, 15   B-6140 Fontaine-l'Evêque 

Tél.  : 071 84 70 71 - - GSM : 0475 98 43 21

 Pour les dates des conférences et/ou des ateliers proposés,

                                         consultez l'agenda ou sous forme de calendrier.

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Questionnaire strictement confidentiel

à  renvoyer à B. Labrique

au plus tard la veille du rendez-vous pris ou à prendre, par mail.

Ce questionnaire peut aussi être utilisé comme outil

auto-thérapeutique : l’écriture est thérapeutique ;

le simple fait d’y répondre fera apparaître des liens,

des compréhensions spontanées car tout revient alors à la mémoire.

 

 Il est autothérapeutique dans la mesure où, sur base de témoignages reçus en ce sens, lorsqu'on
le rempli pour soi, librement, on arrive alors à faire des compréhensions majeures dans sa vie, par le
simple fait de rassembler par écrit sous cette forme, tout ce qui a fait notre vie jusque là.
De ces prises de conscience, peuvent déjà découler des débuts de guérison voire plus.
Il était au départ destiné à mes futurs patients mais je suis heureux

qu'il soit devenu en soi, un outil d'autolibération.
 

Témoignage reçu : "J'ai exploré et rempli votre questionnaire et de temps en temps je le relis

et je crois que ça rend les choses plus claires comme une maison qu'on range et nettoie petit à petit. "

 

Ce document est couvert pas le droit d’auteur © Baudouin Labrique

Les copies sont autorisées à conditions de ne pas être monnayées et de

faire apparaître la mention © Baudouin Labrique

 

 

 

COMMENT LE COPIER POUR LE RENVOYER PAR MAIL

Pour le renvoyer par mail, faites un copier-coller du questionnaire

et puis cliquez sur MAIL coller le texte et remplissez le questionnaire.

Comment y arriver en détail :

pour faire un copier-coller, : noircissez le texte avec le bouton gauche (maintenu enfoncé) de la souris

et descendre ainsi jusqu'au bas du texte à sélectionner ; ensuite, appuyez sur "ctrl" (restant enfoncé) et la touche

correspondant à la lettre "C" ; relâchez le tout  ; enfin après avoir cliqué sur MAIL, appuyez sur "ctrl"  (restant enfoncé)

et la touche correspondant à la lettre "F"  dans la partie du message à envoyer :

le texte sélectionné sera alors recopié et il suffira de le remplir à l'ordinateur.

Plus de détails sur la façon de procéder pour faire un copier-coller.

 

 

COMMENT LE COPIER POUR LE RENVOYER PAR LA POSTE

Pour le renvoyer par la POSTE, cliquez ici et imprimez-le ensuite.

 

 

 

 

 

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   QUESTIONNAIRE

 

© Baudouin Labrique

 

 

               Compléter et/ou supprimer ce qui ne convient pas ;

                    mais ne pas supprimer les lignes auxquelles

                       on ne peut pas répondre avec certitude ;

              ajouter-y alors un point d’interrogation aux endroits

                             où vous ne savez pas répondre.

 

                   Demandez à vos parents, la famille, amis etc. de vous aider.

 

 

NOM :    PRENOM principal :

dire par qui le prénom a été donné par : Maman et/ou Papa ou par                         

s’il est porté aussi par    personne(s) dans la famille ou pas ; indiquer pour chacune  aussi le nom et le degré de parenté + N° Fratrie (= ordre de naissance par rapport aux frères et soeurs) :

 

Droitier / gaucher.     Profession(s) (indiquer toutes celles exercées jusqu’ici dans l’ordre chronologique)                                         

Personnes de la famille (ascendants & descendants) exerçant ou ayant exercé la (les) même(s)  profession(s) :

 

 

 Autres prénoms :

porté aussi par        personne(s) ; indiquer pour chacune  aussi le nom et le degré de parenté + N° Fratrie

(= ordre de naissance par rapport aux frères et sœurs en tenant compte des fausses couches, avortements, mort-nés etc.) :

Marraine : prénom et place dans la famille ;  indiquer pour chacune  aussi le nom et le degré de parenté + N° Fratrie

(= ordre de naissance par rapport aux frères et sœurs en tenant compte des fausses couches, avortements, mort-nés etc.) :

 

Porté aussi par        personne(s) 

 

Parrain : prénom et place dans la famille ;  indiquer pour chacune  aussi le nom et le degré de parenté + N° Fratrie

(= ordre de naissance par rapport aux frères et sœurs en tenant compte des fausses couches, avortements, mort-nés etc.) :

 

Porté aussi par        personne(s) 

 

 

Si on a des enfants, indiquer tous leurs prénoms et la date de naissance ;

si décédés, indiquer la date et l’âge au décès :

 

Etat civil (célibataire,  marié etc.) :

 

Adresse :  N°  Boîte N°     de la /du    

                   Localité :   N° Postal :     Tél. . : 0 /

                    @ mail :    @           Fax : 0 /                                                                                                                                  GSM : 04  /

 

 

BUT DE LA (les) SEANCE(s)  (Objectif que je cherche à atteindre) :

 

Date de naissance :     /  / 19          à   H   Lieu :

Date de conception (théorique= neuf mois avant) :    /  /19

Evénements à la conception et un peu avant, dans le vécu des parents :

(supprimez ce qui ne convient pas- mettez un point d’interrogation là où vous ne savez pas répondre)

Désiré par Papa    /  Pas désiré par Papa ,   idem avec réaction violente du père

(tristesse et /ou colère lorsqu’il a appris de quel sexe il s’agissait)

          Préférence de Papa pour un garçon  ou  une fille

          Désiré par Maman   Pas désiré par Maman 

idem avec réaction violente de la mère (tristesse et /ou colère

lorsqu’elle a appris de quel sexe il s’agissait)

        Préférence de Maman pour un garçon,   ou  une fille ,

          Conception hors mariage   /  Conception suivie du mariage pendant la grossesse 

          Conception hors mariage suivie du départ du Père 

          Conception après mariage 

          Enfant mort-né avant la conception      Décès d’un membre de la famille ,  

        Enfant venu pour réparer le couple , idem avec Père ayant relation parallèle 

 

Autres événements durant cette période (nationaux, internationaux, intimes à la  famille etc. ex. :chutes, accidents, blessures, décès, déménagement, séparation de la mère        et/ou du père ou d’un autre membre de la famille ou proche de la famille) :

 

Evénements pendant la grossesse vécus par les parents :

(supprimez ce qui ne convient pas- mettez un point d’interrogation

là où vous ne savez pas répondre)

Pensées d’I.V.G. sans passer à l’acte  ,     I.V.G échouée 

          Empreintes d’avortements antérieurs  ,   Décès du père ,    

         Décès attendu de la GM maternelle  ,    Décès accidentel. de la GM maternelle

            Décès attendu d’un autre membre de la famille   Décès accidentel d’un autre

            membre de la famille

          Père quitte mère / menace de la quitter

 Licenciement  du père (maman ne travaillant pas) 

         

Autres événements durant cette période (nationaux, internationaux, intimes à la  famille etc. ex. :chutes, accidents, blessures, décès, déménagement, séparation de la mère        et/ou du père ou d’un autre membre de la famille ou proche de la famille) :

  

Comment s’est passée la naissance :

(supprimez ce qui ne convient pas- mettez un point d’interrogation

là où vous ne savez pas répondre)

siège ,   cordon  ,   césarienne ,  idem avec anesthésie générale  ,   

péridurale  ,   déchirure  ,   forceps ventouse jumeau

décès jumeau (mort-né)  Naissance prématurée couveuse  ,

jaunisse, à  terme ,     acidose de la maman ,   

arrivé trop vite après enfant précédent , idem avec préférence sexe opposé

idem  avec préférence sexe opposé + mésentente parentale ,

        Conditions matérielles : papa absent ,   poids à la naissance =  Kg

         Séparation de maman juste après la naissance ( une heure suffit)

         

       

Autres événements durant cette période (nationaux, internationaux, intimes à la  famille etc. ex. :chutes, accidents, blessures, décès, déménagement, séparation de la mère        et/ou du père ou d’un autre membre de la famille ou proche de la famille) :

 

Date ou période et circonstances où les parents ont appris la nature du sexe :

 

Votre numéro de fratrie :    1   2   3   4   5   6   7   8   9 …   (ex. 1= aîné etc.)

   Indiquer le nombre d’enfants en tout   :   1  2  3  4  5  6  7  9  ...

   (tenir compte en les barrant, des fausses couches, avortements spontanés, IVG, morts-nés)

 

Tous les prénoms des frères et soeurs dans l’ordre, avec entre parenthèses le  N° de         fratrie et si possible tous leurs seconds prénoms : (si décédé indiquer âge, date et cause au décès) 

    et les nombres d'années d'écart entre chacun :

 

Rapports avec les frères et soeurs :

 

Date d’autonomisation  : âge en ans et mois où vous avez réuni les deux conditions suivantes  (une des deux pouvant apparaître avant l’autre) :

                                     1° Avoir quitté le domicile des parents

                                      2° Ne plus avoir dépendu financièrement des parents

 

donc     à                       ans                 mois     Date :  le  ______/____________________/19____

 

circonstances de cette autonomisation : (mariage, couple, départ brusque, décès, etc.) :

 

 et événements particuliers qui se sont produits durant cette période :

 

Ce dont vous avez le plus manqué :

 

Ce que vous avez eu en profusion (en positif / en négatif) :

 

Ce qui vous passionne. que vous aimez le plus :

 

Ce que vous détestez le plus :

 

Le plus gros choc négatif de votre vie :  date :   /     /     âge :  ans    mois

(décrire:)

 

 

Le plus gros échec de votre vie :   date :   /     /     âge :  ans    mois

 

Peurs, frayeurs aiguës, chroniques (dater si possible) :

 

La ou les plus grande(s)  réussite(s) de votre vie :   

 

Très fortes contrariétés avec colère et chagrin (3 émotions en même temps, ex gifle) :

 

Remords, regrets :

 

Lourds secrets (jamais dis à personne) :

 

Evénements traumatisants  ou ce dont vous souffriez le plus étant enfant, adolescent :

1)   date :       /     /        à  l’ âge de  :     ans      mois

(décrire:)

 

2)  date :       /     /        à  l’ âge de  :     ans      mois

(décrire:)

 

3)  date :       /     /        à  l’ âge de  :     ans      mois

(décrire:)

 

4)  date :       /     /        à  l’ âge de  :     ans      mois

(décrire:)

 

5)  date :       /     /        à  l’ âge de  :     ans      mois

(décrire:)

 

(ajouter d’autres événements si c’est le cas : )

 

 

RELATIONS AVEC LES PARENTS :

  1. Père : prénom princip. :       date de nais. :      /     /19    N° Fratrie__

(Si décédé, date, âge et cause)

autres prénoms du père :

Ce qu’il interdisait formellement :

 

 

Ce qu’il encourageait particulièrement :

 

 

10 adjectifs qualifiant votre père :

 

 

     2.    Mère : prénom princ.       date de nais. :      /     /19    N° Fratrie__

 (si décédée, âge, date et cause)

             autres prénoms de la mère :

Ce qu’elle vous interdisait formellement :

 

Ce qu’elle encourageait particulièrement :

 

10 adjectifs qualifiant votre mère :

 

3.   Votre comte de fée ou roman préféré à 8 ans

 

4.      A qui vous identifiez-vous maintenant ?

 

5.      Quel est votre roman préféré :

 

6.      A qui vous identifiiez-vous enfant  :

 

7.      A qui vous identifiiez-vous adolescent :

 

8.      A qui vous identifiiez-vous à 20 ans :

 

9.      Décrivez-vous en 10 adjectifs :

 

Projets en tout genre (avec envie de réaliser dans un avenir proche ou lointain) :

 

                                   _____________________________________________________

 

COMPLEMENTS A REMPLIR

EN CAS DE MALADIE GRAVE et/ou INVALIDANTE

OU POUR UNE PROBLEMATIQUE DE POIDS,

OU POUR TOUTE DEPENDANCE

(alcool, drogue, tabac et.)

(utilisez une page distincte par maladie ou problème physique et/ou mental)

 

Lectures complémentaires pour mieux comprendre

le sens des maladies:

Ce qui se passe lorsque la peur de... (exemple : attraper une maladie) ne se résout pas.

Un cas surprenant : un cytomégalovirus qui fait une volte-face étonnante !

Les hamsters enfumés (tabac) attrapent-il le cancer ?

"Le Langage de la Guérison" (J.-J. Crèvecoeur)

Ce qui se passe lorsqu'une brebis s'égare.

Ne vous agrippez pas à la grippe !

En savoir plus sur la psychobiologie.

 

 

Description médicale de la maladie (pour le poids seulement écrire les endroits touchés):

 

Description familière de la maladie : (pour le poids ne rien écrire, sauf s’il s’agit de lymphome,

 de cellulite ou toute autre appellation reprise en médecine)

 

Date (au moins : mois + année) de son apparition (symptômes visibles ou souffrants)

(= incubation) :          

Décrire le / les événements importants souffrants vécus un peu avant (période de 1 à 6 mois)

 

Date (au moins : mois + année) réelle approximative supposée (cachée) de son apparition  :

Décrire le / les événements importants vécus un peu avant (période de 1 à 6 mois)

 

Date estimée par le médecin de son apparition  :  le ou à la période de / du

 

ou établie à l'aide du tableau ci joint : le ou à la période de / du

 

Maladies                             Incubation  (en mois, environ)

_______                              __________________

 

alvéoles des poumons (cancer)               7

     "          (taches repérées via radio)   1 à 2

bronches (cancer)                                   18

estomac (endo) (cancer)                       5 à 8

ganglions (cancer)                                   2              

intestin (gros)                                        4 à 6

larynx  (cancer)                                     2 à 4

oesophage (endo) (cancer)                    5 à 7

os (cancer)                                             6 à 12 (radio)

ovaire (cancer)                                       5 à 7

pancréas (cancer)                                   1 à 6

peau : mélanome malin                          2 à 4 semaines

prostate (cancer)                                     6 à 8

rectum (cancer)                                      1 à 5

rein (cancer)                                           1 à 2

sein (cancer)                                           2 à 3   (perception d'une tumeur de7 mm)

testicule  (cancer)                                   1 à 2

utérus (corps) (cancer)                           5 à 7

vessie (cancer)                                       4 à 12

         

 

N.B. Temps d'incubation = temps du développement des tumeurs, de la maladie

     jusqu'au moment où elle(s) est/sont identifiable(s) par le médecin

     où, par exemple,  par une autre personne (la maman etc.)  attentive à la santé de son enfant etc..

    Pour l'identification de la date, retrancher donc le nombre de mois en mettant une fourchette qui tient compte de la moyenne reprise ci-dessus :

exemple, pour des taches repérées sur les poumons, le temps d'incubation

va de 1 à 2 mois, donc si vous vous en êtes aperçu par exemple le   

10 juin 1988, indiquer comme date d'apparition supposée :

entre le 10 avril le 10 mai 1988

 

     Endo = endodermique

 

Evénements importants vécus un peu avant (période de 1 à 6 mois)

(nationaux, internationaux, intimes à la  famille etc. ex. :chutes, accidents, blessures, décès, déménagement, séparation de la mère et/ou du père ou d’un autre membre de la famille ou proche de la famille) :

 

 

Causes selon vous de l'apparition de cette maladie :

 

Liste et description des traitements médicaux qui ont déjà été entrepris :

 

Liste et description des autres thérapies entreprises :

 

Quelles sont lés conséquences de la guérison de cette maladie, que va-t-il se passer

pour vous après ?

 

Quels sont les changements heureux ou malheureux qui pourraient

venir alors ?

 

Que redoutez-vous qu’il se passe après avoir guéri ? :

 

Quels sont vos projets, ce que vous avez envie de faire si vous guérissez ? :

 

Qu’est-ce que cela vous permettra de faire si vous guérissez ? :

 

Qu’est-ce qui a changé dans votre famille depuis que vous êtes malade, souffrant ? :

 

Quelles sont les personnes qui ont changé de comportement (en positif et/ou en négatif) ? :

 

Quelles sont les choses, les situations qui ont changé dans votre vie depuis votre maladie ?

 

en positif :

 

en négatif :

 

Rappel : (utilisez une page distincte par maladie ou problème physique et/ou mental) 

 

 

 

Déontologie

 

Nous ne nous occupons pas de médecine, . Nous ne faisons que de l'accompagnement psychologique. C'est la règle à laquelle nous devons nous tenir. Nous n'interférons pas avec la médecine et ses traitements et ne donnons aucun conseil dans ce domaine.

 

Nous ne nous occupons que des conflits psychologiques des gens pour améliorer leur état psychologique -- leur mieux-être général. Les compléments alimentaires sont autorisés aussi longtemps qu'ils ne prétendent pas être des médicaments et traiter des "maladies".  Même chose    pour l'accompagnement psychologique. Nous nous occupons des conflits liés aux mal-à-dire. Nous ne traitons pas de "maladies" et si, d'aventure, les "maladies" disparaissent avec le conflit, comme cela arrive si souvent, nous en remercions le ciel.

 

C'est là notre règle.

 

En savoir plus sur notre déontologie

 

 

Ce qui expliquerait la survenance des maladies :

Ce qui se passe lorsque la peur de... (exemple : attraper une maladie) ne se résout pas.

Un cas surprenant : un cytomégalovirus qui fait une volte-face étonnante !

D'autres cas de mal-à-dire qui se forgent dans le ventre maternel.

Les hamsters enfumés (tabac) attrapent-ils le cancer

Le cerf qui perd son territoire et l'infarctus ?

"Le langage de la guérison" (J.-J. Crèvecoeur)

Ce qui se passe lorsqu'une brebis s'égare.

Ne vous agrippez pas à la grippe !

 

 

 

Là où la psychobiologie moderne rentre en résonance avec les médecines primitives :

       "Que notre vie intérieure s’enlaidisse et nous risquons fort de tomber malades ? (...)

 On sait bien que les traumatismes affectifs, les ruptures, les non-dits graves, les amertumes, les haines…

         sont autant de “laideurs intérieures”, qui provoquent notamment des cancers" :

lire le passionnant article de Nouvelles Clés en annonce du livre

"Les Clés de la santé indigène" (Jean-Pierre Barou & Sylvie Crossman aux éd. Balland)

 

En savoir plus sur la psychobiologie.

 

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S’engager dans une psychothérapie implique :

 

–  de respecter et d’honorer les rendez-vous pris

 

–  en cas d’empêchement, de prévenir immédiatement ou le plus rapidement possible.

    Si l’annulation se fait dans les 24 heures avant le rendez-vous, la séance sera due,                                           

    sauf cas de force majeure, à prouver.

    Ne constituent certainement pas une force majeure :

–  se tromper dans la date du rendez-vous

–  se tromper dans l’heure du rendez-vous

–  oublier le rendez-vous

–  ne pas trouver son chemin,

    car il s’agit là d’actes manqués qui témoignent d’une résistance inconsciente au travail thérapeutique. En psychothérapie, le travail se fait au niveau du conscient et de l’inconscient, les deux doivent être assumés en toute responsabilité par le patient, puisque cela lui appartient.

 

    Le fait de régler une séance qui n’a pas pu se faire est thérapeutique. Il s’agit d’une responsabilisation bénéfique pour la prise de conscience de la résistance à la guérison. Cela permet d’agir en conséquence à l’avenir, donc de solutionner ce conflit.

 

    En cas de force majeure, il convient de prévenir le thérapeute dans les plus brefs délais.                                        

     Il s’agit d’une question de respect du thérapeute. Si ceci n’est pas respecté, la séance sera due.

 

–  de payer le prix annoncé au départ pour la séance.

 

 

N.B. :   –  Toute négligence dans la rapidité de l’annulation du rendez-vous entraîne                                  

                 l’obligation de régler la séance.

             –  Toute annulation non valablement motivée entraîne l’obligation de régler la séance.

 

 

Cas qui entraînent le règlement d’une séance

en cas d’annulation

 

  –  Ne pas se présenter au rendez-vous sans prévenir.

  –  Ne pas se présenter au rendez-vous et prévenir après.

  –  Annuler la séance moins de 48 heures avant sauf cas de force majeure dûment prouvée.

  –  En cas de force majeure dûment prouvée, ne pas prévenir très rapidement de l’annulation.

 

 


 

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